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["附件2："]
["河南省工伤保险辅助器具配置机构协议履行情况自查评分表"]
["辅助器具配置机构名称: （盖章）                                                                         编号："]
["考核项目","序号","考核内容","评分标准","自查得分","备注"]
["一、综合管理（20分）","1","配备专职或兼职工伤医疗管理人员。（2分）","有专职的，得2分；有兼职的，得1分"]
[null,"2","为工伤人员提供服务的辅助器具配置及康复训练专业技术人员应具备相应专业资格证书、注册证书及上岗证等证件。（3分）","随机抽查，证书齐全的得3分；抽查缺失一项的，扣1分"]
[null,"3","悬挂辅助器具配置流程图或指南。（2分）","悬挂位置明显的，得2分；悬挂位置不明显的，得1分；未悬挂不得分"]
[null,"4","公布辅助器具配置项目及最高限价等相关信息。（2分）","公布得1分；未公布不得分"]
[null,"5","制定产品、材料出入库管理制度务制度。（2分）","查看制度建设情况。制度缺失的，不得分"]
[null,"6","制定工伤人员配置辅助器具时有关交通、食宿费发放的财务制度。（2分）","查看制度建设情况。制度缺失的，不得分"]
[null,"7","公布辅助器具配置业务流程、个人须知、投诉电话。（2分）","查看相关材料及记录，发现一项问题，扣1分"]
[null,"8","积极参加工伤经办机构组织开展的培训，定期开展工伤保险相关政策培训，组织形式多样的工伤保险法律法规政策宣传。（2分）","查看培训记录及宣传材料。无开展培训的，扣1分；现场抽查了解政策情况，每发现一项问题，扣1分"]
[null,"9","产品及材料仓库具有防尘、防虫、防潮、防鼠、无霉变、无污染等措施。(3分）","查看辅助器具及存料仓库。干净整洁的，得3分；每发现一项问题，扣1分"]
[" 二、配置（更换）管理（30分）","10","认真核验工伤人员社会保障卡，做到人证相符。（2分）","查验配置器具的工伤人员身份核对记录，发现一处手续不全的 ，扣1分"]
[null,"11","严格按照审批项目配置或更换；不得增加、串换项目。（3分）","查验审批手续和配置档案，每发现一处问题，扣1分"]
[null,"12","营业场所服务环境良好、有一定面积的训练场地，布局合理。（3分）","查看现场。能满足工伤人员训练要求的，得3分；基本满足的，得2分；不能满足的，不得分"]
[null,"13","按要求对产品、原材料进、销、存、修运用计算机信息系统管理，电子台账账册清楚、账物相符。（2分）","随机抽查，每查处一项问题，扣1分"]
[null,"14","应将制作的假肢、支具、矫形器等产品的名称、关键性技术参数以及与使用质量安全密切相关的必要信息记入档案。（5分）","现场抽查档案资料。资料齐全、记录规范的，得5分；发现资料不齐、记载信息缺失的，每查处一项问题，扣1分"]
[null,"15","制作的产品性能和质量应当符合国家或行业相关标准、要求，性能稳定、安全有效、质量可靠。  （5分）","现场抽查相关产品的合格证书，每发现一处问题，扣1分"]
[null,"16","如实记录工伤人员信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限以及实际配置费用等配置服务事项。（5分）","查看配置档案。信息记录齐全的，得5分；每发现一处问题，扣1分"]
[null,"17","严格执行“三包”管理规定，告知工伤人员维修和保养有关说明。（5分）","现场抽查“三包”执行情况。执行情况到位的，得5分；基本到位的，扣2分；发现存在超过3项问题的，不得分"]
[" 三、协议执行情况（30分）","18","年度联网结算额度应有一定规模。（5分）","结算额度大于2万元的，得5分；1万元至2万元的，得3分；低于10000元的不得分"]
[null,"19","医疗机构名称、法定代表人、主要负责人、执业地址、诊疗科目、级别、床位数、经营性质、机构类别和银行结算账户等重大信息变更。自有关部门批准之日起5个工作日内按要求向工伤保险经办部门提出变更申请，其他一般信息变更及时书面告知。（5分）","无变化和有变化及时申报的，得5分；有变化申报不及时的，得3分；有变化无申报的，不得分"]
[null,"20","严格执行工伤保险辅助器具配置（更换）费用申报和审核流程，及时上传相关资料及结算信息，及时上报月结算表。（5分）","查看信息上传情况，每滞后报送一项业务，扣1分"]
[null,"21","配置机构先行垫付的异地就医交通食宿费等资料是否按要求及时报送。（5分）","核对报送情况，每滞后报送一项业务，扣1分"]
[null,"22","配置档案记录管理规范，建档保存、配置记录应当真实、完整、清晰，出具有产品质量报告单。（5分）","抽查档案资料，每发现存在一处问题的，扣1分"]
[null,"23","做到工伤保险辅助器具配置目录及时更新维护，与社保经办机构对照准确，按国家及省内有关规定执行。（5分）","目录维护有差错的，扣1分；产品目录与与社保经办机构对照不准的，每发现一项问题，扣1分"]
[" 四、信息管理（20分）","24","协议机构信息系统畅通。（5分）","查看系统稳定性。发现一处问题，扣3分"]
[null,"25","工伤人员配置器具完成后，及时上传费用结算及其他相关信息，确保真实准确。（5分）","抽查上传的及时性，每发现滞后上报1人次，扣1分"]
[null,"26","做好编码对接和维护工作，辅助器具配置机构信息系统做到准确对应。（5分）","查看比对情况，每发现一处不符合要求的，扣1分"]
[null,"27","信息安全。按照规定建立信息安全体系，采取有效措施保护参保人信息。（3分）","查看有关制度和工作记录，每发现一处不符合要求的，不得分"]
[null,"28","制定紧急预案措施，因信息系统故障暂时不能结算的，应及时做好解释工作。（2分）","查看文件和工作记录，没有预案的不得分，有预案未落实到位的，扣1分"]
["      总分合计：",null,null,"100分"]
["协议机构经办人 ：                             协议机构负责人：                    年    月    日                                                           "]